Wstępna deklaracja dot. udziału w projekcie 
pn. „Budowa indywidualnych przydomowych oczyszczalni ścieków na terenie Gminy Bieżuń”

Dane Wnioskodawcy (właściciela/współwłaścicieli nieruchomości): 
Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………………………………………………… 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 
Adres zamieszkania: ………………………………………………………………………………………………………………. 
E-mail/telefon kontaktowy: ……………………………………………………………………………………………………. 

Oznaczenie nieruchomości, na której realizowany będzie projekt: 
Miejscowość/adres: ……………………………………………………………………………………………………………….. 
Numer ewidencyjny działki: ……………………………………………………………………………………………………. 
Numer księgi wieczystej: ………………………………………………………………………………………………………… 

Tytuł prawny do dysponowania nieruchomością na cele budowlane (np. własność, współwłasność, itp.) 
………………………………………………………………………………………………………………. 

I.	Uwarunkowania nieruchomości:
1. Budynek mieszkalny jest: oddany do użytkowania/w budowie (właściwe podkreślić) 
2. Docelowa liczba użytkowników przydomowej oczyszczalni ścieków/liczba osób w gospodarstwie domowym, która będzie korzystać z przydomowej oczyszczalni ścieków: ……………. 

II.	Informacje dodatkowe:
1. Średnie miesięczne zużycie wody w gospodarstwie domowym: ………………….. m3 
2. Czy w budynku objętym projektem prowadzona jest działalność gospodarcza: TAK/NIE 
Jeżeli podkreślono „tak” proszę o wskazanie czy działalność gospodarcza (właściwe podkreślić): 
	A) Jest zarejestrowana i fizycznie prowadzona w budynku objętym projektem 
	B) Jest zarejestrowana, ale fizycznie nie jest prowadzona w budynku objętym projektem. 

III.	Oświadczenia:
a. Przyjmuje do wiadomości, że wszelkie szczegóły dotyczące realizacji przedsięwzięcia regulować będzie umowa zawarta z Gminą Bieżuń podpisana po zakończeniu naboru.
b. Jestem świadomy(a), iż w razie zakwalifikowania się mojej nieruchomości do udziału w projekcie realna wartość wkładu własnego stanowić będzie min. 25% wartości kosztów brutto poniesionych na wykonanie instalacji, która zostanie ustalona po wyborze Wykonawcy.
c. Jestem świadomy(a) obowiązku utrzymania efektów projektu w okresie związania celem tj. przez 5-letni okres trwałości, a w szczególności ponoszenia wszelkich kosztów eksploatacyjnych (np. energii elektrycznej) związanych z prawidłowym funkcjonowaniem przydomowej oczyszczalni ścieków.
d. Oświadczam, iż nieruchomość zgłoszona do przedsięwzięcia jest zamieszkana/użytkowana na stałe na dzień złożenia wniosku.
e. Zobowiązuję się do przekazania Gminie Bieżuń w użyczenie terenu do wybudowania przydomowej oczyszczalni ścieków na czas niezbędny do realizacji projektu.

IV.	Załączniki:
1. Oświadczenie właściciela lub współwłaściciela nieruchomości, że wyraża zgodę na realizację operacji bezpośrednio związanej z nieruchomością, jeżeli operacja realizowana jest na nieruchomości będącej 
w posiadaniu zależnym lub będącej przedmiotem współwłasności.

………………………………………….……………………………………
…………………………………………….…………………………………
………………………………………………….……………………………
(data i podpis)

Niewypełnienie deklaracji w całości będzie skutkowało jej odrzuceniem.
KLAUZULA INFORMACYJNA
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej „RODO”, informuję, że: 
1. administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Miasta i Gminy Bieżuń, ul. Warszawska 2,09-320 Bieżuń; 
2. z inspektorem ochrony danych osobowych w Urzędzie Miasta i Gminy w Bieżuniu można się skontaktować poprzez email: iod@biezun.pl; 
3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji wybranych usług świadczonych przez Urząd Miasta i Gminy w Bieżuniu na podstawie przepisów prawa. Przetwarzanie danych odbywa się wyłącznie w zakresie niezbędnym dla zrealizowania uprawnienia lub spełnienia obowiązku wynikającego z przepisu prawa w zakresie uprawnień i obowiązków ustawowych Urzędu Miasta i Gminy w Bieżuniu; 
4. odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa oraz podmioty przetwarzające dane w naszym imieniu; 
5. Pani/Pana dane osobowe nie będą udostępniane innym odbiorcom, z wyjątkiem upoważnionych na podstawie przepisów prawa; 
6. Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane oraz nie będą przekazywane do państw trzecich i organizacji międzynarodowych; 
7. Pani/Pana dane będą przechowywane przez okres niezbędny dla zrealizowania uprawnienia lub spełnienia obowiązku wynikającego z przepisu prawa w zakresie uprawnień i obowiązków ustawowych Urzędu Miasta i Gminy w Bieżuniu, w tym również zgodnie z przepisami dotyczącymi archiwizacji dokumentacji; 
8. posiada Pani/Pan: 
a) prawo dostępu do Pani/Pana danych osobowych; 
b) prawo do sprostowania Pani/Pana danych osobowych; 
c) prawo do usunięcia Pani/Pana danych osobowych, z zastrzeżeniem art. 17 ust. 3 RODO; 
d) prawo żądania od administratora ograniczenia przetwarzania danych osobowych z zastrzeżeniem przypadków, o których mowa w art. 18 ust. 2 RODO; 
e) prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO; 
f) podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednak jest ono niezbędne do rozpoznania prowadzonej przez administratora danych osobowych sprawy administracyjnej. 

 Zapoznałam/łem się z treścią oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych. 

………………………………………….……………………………………
…………………………………………….…………………………………
………………………………………………….……………………………
(data i podpis)